徐李先生擔任高爾夫球休閒俱樂部主管,因會員個人身體因素使用SPA過程發生心肌梗塞猝死,家屬指控管理不當導致溺斃,檢方起訴後,經本所協助辯護,獲無罪判決。

臺灣桃園地方法院刑事判決104年度訴字第608號

公 訴 人 臺灣桃園地方法院檢察署檢察官

被   告 徐○○宏

選任辯護人 林鈺雄律師

      劉哲睿律師

上列被告因業務過失致死案件,經檢察官提起公訴(103 年度偵字第15471 號),本院判決如下:

主  文 

甲○○○無罪。

理  由

一、公訴意旨略以:被告甲○○○(下稱被告)於民國100 年1月間擔任址設桃園市○○區○○路000 號揚○○樂事業股份有限公司(別名揚○高爾夫球場,下稱揚○公司)之休閒廳副理(已於100 年5 月10日離職),負責統籌揚○公司休閒廳之人員調度,為從事業務之人,明知其所負責管理之揚○公司1 樓游泳池於地下室附設SPA 水療池,水深達80公分,消費者若不慎自岸上跌入水池或在水池中因抽筋等因素無力自救,即可能發生溺水之事故,參照消費者保護法立法意旨,揚○公司應重視消費者之健康與安全而實施必要之消費者保護措施;被告且明知該SPA 水療池性質屬「游泳池附設水療池」之服務設施,其既統籌揚○公司休閒廳之人員調度,本應注意按當時行政院體育委員會所修正發布之「游泳池管理規範」等相關法規,於SPA 水療池開放使用時段至少應配置1 名救生員,按其狀況,並無不能注意之情事,竟疏於注意,未於SPA 水療池場地配置任何救生員。嗣於100 年1 月6 日下午6 時許,揚○公司之消費者即揚○高爾夫球場會員祿○崇使用SPA 水療池時,因故在冷水區水池中溺水而失去自我保護能力,然因場內未配置任何救生員,致未能即時發現急救,造成祿○崇受有右下肺吸入性肺炎等傷害,並引發呼吸窘迫症候群、急性心肌梗塞,經揚○公司其他消費者施○廷發現祿○崇臉朝下泡在水池中,趕緊與另名消費者羅○文將祿○崇拉抬上岸並通知揚○公司職員處理且送醫救治,祿○崇延至同年月7 日晚間11時許,仍因心肺衰竭併心因性休克而死亡。因認被告涉犯刑法第276 條第2 項之業務過失致死罪嫌等語。

二、按犯罪事實應依證據認定之,無證據不得認定其犯罪事實,又不能證明被告犯罪者,應諭知無罪判決,刑事訴訟法第154 條、第301 條第1 項分別定有明文。而刑事訴訟上證明之資料,無論為直接證據或間接證據,均須達於通常一般之人均不致有所懷疑,而得確信其真實之程度,始得據為有罪之認定,若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度,而有合理之懷疑存在,致使無從形成有罪之確信,根據「罪證有疑,利於被告」之證據法則,即不得據為不利被告之認定(最高法院76年台上字第4986號判例參照)。次按對於犯罪結果之發生,法律上有防止之義務,能防止而不防止者,與因積極行為發生結果者同,刑法第15條第1 項定有明文。又刑法上過失不純正不作為犯之成立要件,係居於保證人地位之行為人,因怠於履行其防止危險發生之義務,致生構成要件之該當結果,始足當之。其保證人地位之作為義務,雖不限於明文規定,但仍須就法律之精神觀察,有此義務時,始能令負犯罪責任(最高法院31年上字第2324號判例意旨參照)。再按所謂相當因果關係,係指依經驗法則,綜合行為當時所存在之一切事實,為客觀之事後審查,認為在一般情形下,有此環境、有此行為之同一條件,均可發生同一之結果者,則該條件即為發生結果之相當條件,行為與結果即有相當之因果關係。反之,若在一般情形下,有此同一條件存在,而依客觀之審查,認為不必皆發生此結果者,則該條件與結果不相當,不過為偶然之事實而已,其行為與結果間即無相當因果關係(最高法院76年台上字第192 號判例意旨可資參照)。

三、起訴意旨認被告涉犯刑法第276 條第2 項之業務過失致死罪嫌,無非係以被告於偵查中之供述、同案被告即揚○公司禮賓部協理吳○峰於警詢、偵查中之陳稱、同案被告即揚○公司游泳池救生員沈○治及揚○公司SPA 水療池管理員黃靜夫於偵查中之證述(同案被告吳○峰、沈○治、黃靜夫均經不起訴處分確定)、證人即揚○公司人事主任王○涵於警詢時之證詞、證人施○廷及羅○文於警詢及偵查中之證稱、證人即敏盛綜合醫院王○群醫師、怡仁綜合醫院楊○宏醫師於偵查中之結證,以及揚○公司人員組織圖、怡仁綜合醫院病危通知書、診斷證明書、填表人欄位蓋有王○群印章之敏盛綜合醫院死亡證明書、敏盛綜合醫院診斷證明書、揚○公司SPA 水療池照片、行政院體育委員會96年5 月10日所修正發布之「游泳池管理規範」暨該委員會101 年6 月7 日體委設字第0000000000號書函等為其主要論據。

四、訊據被告固坦認其於案發時間擔任揚○公司休閒廳副理,負責管理揚○公司之休閒廳人員,且當時SPA 水療池並未配置救生員,及祿○崇於100 年1 月6 日至揚○公司使用SPA 水療池設備,因故昏迷經送醫後不治死亡之事實,惟堅詞否認有何業務過失致死罪嫌,辯稱:案發當時其知道祿○崇昏迷之後即趕緊前往救護、聯絡救護車,並未拖延時間,而公家機關都會定期檢查揚○公司之SPA 水療池,從未指出應設置救生員,如果有行文其就一定會向公司提出,且是否要設置救生員也不是其一個人就可以決定,其不過只是一個廳的小主管而已,另祿○崇之死亡與溺水無關,亦與揚○公司救生員之配置無關等語。辯護人則為被告辯稱:揚○公司SPA 水療池是設置於地下1 樓,與游泳池在地上1 樓係不一樣的場地,依游泳池管理規範之定義,所謂游泳池係指提供游泳運動之場所,本件SPA 水療池根本不是以此為目的,自無游泳池管理規範應設置救生員規定之適用。再者,依據馬偕醫院之鑑定報告認為,祿○崇的死因係屬於心因性休克,與溺水無關,則即便當時有設置救生員,亦無法證明即可改變祿○崇最後死亡的結果,因此未設置救生員與祿○崇之死亡並無相當因果關係等語。經查:

  (一)被告於案發時間擔任揚○公司休閒廳副理(業於100 年5 月10日離職),負責管理揚○公司之休閒廳人員,而揚○公司在地上1 樓設有游泳池並配置救生員,另在地下1 樓設置SPA 水療池設備,水深約80公分,則未配有救生員,僅有管理員巡視,及祿○崇於100 年1 月6 日至揚○公司使用SPA 水療池設備,因故在冷水區昏迷,經送醫救治後,仍因急性心肌梗塞致呼吸窘迫症候群,延至同年月7 日晚間11時許因心肺衰竭併心因性休克不治死亡之事實,業據被告於偵查及審理時坦認在卷【見103 年度偵字第15471 號卷(下稱偵卷四)第19頁至第20頁,104 年度審訴字第870 號卷(下稱審訴卷)第30頁至第30頁背面,104 年度訴字第608 號卷(下稱本院卷)18頁背面至第19頁背面】,核與證人吳○峰、祿○崇之妻乙○○○、王○涵於警詢時之證述;證人王○群、楊○宏、沈○治、黃靜夫於偵查中之結證;證人羅○文、施○廷於警詢、偵查中之證稱【見100 年度偵字第15598 號卷(下稱偵卷一)第6 頁至第9 頁、第11頁至第14頁、第15頁至第15頁背面、第16頁至第18頁、第37頁至第39頁、第44頁至第45頁、第79頁至第81頁、第222 頁至第224 頁,101 年度偵續字第138 號卷(下稱偵卷二)第118 頁、第120 頁,102 年度偵續一字第15號卷(下稱偵卷三)第58頁至第59頁、第70頁至第71頁、第72頁至第73頁】大致相符,復有揚○公司突發事故報告、敏盛綜合醫院診斷證明書、怡仁綜合醫院診斷證明書、SPA 水療池設備照片、揚○公司會館設施簡介、溫泉會館室內平面圖、人員組織圖、被告投保單位網路申報及查詢作業表、馬偕紀念醫院鑑定報告書及桃園市政府警察局楊梅分局警員陳益庭查訪報告(見偵卷一第21頁至第22頁、第23頁、第25頁、第26頁、第27頁至第29頁、第68頁至第69頁,偵卷三第25頁至第27頁、第28頁、第29頁、第30頁、第62頁至第63頁)等在卷可稽,此部分事實,首堪認定。惟本件欲認定被告是否應負業務過失致死刑責,仍應探究其是否有公訴意旨所指應在SPA 水療池設置救生員之義務、祿○崇之死亡與溺水有無關係及被告是否有延遲送醫之疏失,茲分述如下。

  (二)被告依法規並無在SPA 水療池設置救生員之義務,對於祿○崇之死無保證人地位:

  1.查96年5 月10日修正發布之游泳池管理規範第3 點第1 項規定:「本規範所稱游泳池,指經營者用以提供『運動休閒嬉戲』為目的,具備25公尺水道或水池總面積達50平方公尺以上之『運動場地』。無論名稱是否使用游泳池或其他行業附設者均屬之」,隨後於101 年4 月25日並再修正第3 點文字為:「本規範所稱游泳池,指業者用以提供『游泳運動』為經營使用目的而具備25公尺以上水道或水池總面積達50平方公尺以上之封閉型『運動場地』。無論其名稱是否使用游泳池或其他型態附設者均屬之;前項水道或水池而非以提供游泳運動為經營使用目的或未具備游泳池功能之各該水域設施者,另依其他各該主管機關規定管理之」等語,足見無論是修正前或修正後之游泳池管理規範,均係以規範提供「運動休閒嬉戲」、「游泳運動」等功能之運動場地為目的,如非提供該等功能之場地,前提既已不該當,自無游泳池管理規範第8 點有關應設置救生員規定之適用,而應依其他主管機關之規定管理。

  2.而查被告於準備程序時陳稱:揚○公司地下1 樓SPA 水療池依規定只能裸體進入,可以攜帶毛巾,且在入口處也有張貼使用須知等語(見本院卷第18頁背面至第19頁),而觀之該使用須知,其中明白揭櫫使用者應遵守「1.請穿戴SPA 專用浴帽或泳帽。2.請勿穿著泳衣、泳褲及攜帶毛巾入池。4.嚴禁喧嘩,請保持靜坐,勿搓摩皮膚以保持水質衛生。6.各項衝擊均可能導致頸椎移位及嚴重撞擊,嚴禁15歲以下兒童進入使用,以免發生危險」等規則,既已明白規定消費者「不得穿著泳衣、泳褲」入內,更已明白告知使用者「嚴禁喧嘩,請保持靜坐」,甚對使用者之年齡加以限制,足見揚○公司之SPA 水療池並非以提供運動為目的(既應保持靜坐,何來運動之可言)。加諸偵查中經檢察官函詢揚○公司SPA 水療池是否適用游泳池管理規範時,經桃園市政府體育處於102 年4 月3 日函復稱:經本處電詢揚○公司其游泳池座落地上1 樓,具備20公尺水道4 道,總面積為200 平方公尺,依上述規定,該公司游泳池適用「游泳池管理規範」;而SPA水療池座落地下1 樓共7 座,分別為男生池4 座、女生池3座,每池面積約為30平方公尺,為球場附屬休閒設施,依游泳池管理規範第3 點第3 項規定,該公司SPA 水療池不適用「游泳池管理規範」等語(見偵卷三第23頁至第23頁背面),及桃園市政府衛生局於102 年4 月3 日函復以:依「桃園縣營業衛生管理自治條例」第3 條第1 項第3 款規定,浴室業係指經營浴室、三溫暖或其他以固定場所供人沐浴、浸泡之營業,故上開營業場所應適用上開營業衛生管理自治條例等語(見偵卷三第19頁),亦明白表示揚○公司SPA 水療池應排除游泳池管理規範之適用,而均同本院上開見解,是揚○公司之SPA 水療池既非以提供「運動休閒嬉戲」、「游泳運動」為目的之「運動場地」,而已不該當適用游泳池管理規範之前提,顯見揚○公司本無在SPA 水療池設置救生員之義務。

  3.至告訴代理人雖稱:依據乙○○○委任訴訟代理人對揚○公司、被告提起之另案民事訴訟中(本院民事庭101 年度訴字第621 號案件,下稱另案民事案件,已經判決乙○○○敗訴確定),經法院函詢行政院體育委員會有關「游泳池於地下室附設水療池」是否應符合「游泳池管理規範」時,經該委員會於101 年6 月7 日函復稱:依據游泳池管理規範第8 點第1 項規定,業者應以各該水池總面積而有依據「救生員授證管理辦法」規定授證之救生員親自在場執行業務,又第2項規定,前項水池面積,配置於同一場域且目視可及者,得合併計算。但其非屬同一場域或同一場域目視不可及者,則應分別單獨計算,爰游泳池附設水療池應依前述規定辦理等語(見本院卷第24頁至第25頁),細繹上開函文,已經表示「游泳池附設水療池」應依游泳池管理規範辦理,故揚○公司應於SPA 水療池配置救生員在場巡視云云,惟揚○公司設於地下1 樓之SPA 水療池,係屬獨立於1 樓游泳池外之另一空間,與游泳池非屬同一場域,且非以提供游泳運動為目的,已如上述,復據前揭桃園市政府體育處102 年4 月3 日函稱揚○公司地上1 樓游泳池與地下1 樓SPA 水療池應適用不同法令管理在案,該SPA 水療池當非屬上開本院函詢題旨及公訴意旨所稱「游泳池附設水療池」之服務設施,上開行政院體育委員會101 年6 月7 日之函復,前提事實已有錯誤,不能作為對被告不利之認定。再者,「游泳池管理規範」第8 點係規定游泳池救生員之配置方式,應依水池總面積計算,配置1 至4 名之救生員,水池面積在符合某些條件時,並可以合併計算(見偵卷三第47頁至第47頁背面),然無論依體系解釋或文義解釋,該規定適用之前提仍必須符合該規範所稱游泳池之定義,蓋該行政規則名稱為「『游泳池』管理規範」,各項設施設置之目的當然必須予以考量,此亦可觀之101 年4 月25日修正之游泳池管理規範第3 點第2 項,已經明文規定「前項水道或水池而非以提供游泳運動為經營使用目的或未具備游泳池功能之各該水域設施者,另依其他各該主管機關規定管理之」等語甚明,足見告訴代理人及公訴意旨此部分所稱,容有誤會,自無足採。

  4.再者,被告之職位既僅係揚○公司之休閒廳副理,其職務內容係負責工作職掌之分配及工作人員之管理,其上尚有主管乙節,業據被告於準備程序時供稱在卷(見本院卷第18頁背面),亦即被告之職務內容僅係於揚○公司經營者已決定在何場域配屬何等工作人員後,方得就各該人員及其等之工作內容予以管理分配,而非可擅自決定是否在SPA 水療池配置救生員,公訴意旨逕認被告有權決定在SPA 水療池配置救生員,亦有所誤會。

  5.是以,被告既無在SPA 水療池設置救生員之義務,甚且亦非得以決定設置救生員之人,其未在該場域設置救生員,自無疏失。

  (三)被告及揚○公司亦無延誤將祿○崇送醫:

  1.查證人羅○文於偵查中證述:其與施○廷將祿○崇拉起後,放在走道上的大理石,施○廷即去找救護人員,救護人員就進來做心肺復甦的搶救動作等語(見偵卷一第44頁至第45頁),及證人施○廷於偵查中亦結證:其和羅○文把祿○崇抬起來後,就衝出SPA 水療池叫人,那是揚○公司負責發毛巾的服務人員,後來救生員有從樓上衝下來進行急救等語(見偵卷一第79頁至第80頁),且吳○峰於警詢時亦陳稱:其看到祿○崇倒臥在地臉朝上時,沈○治跟羅○文正一起對祿○崇實施CPR ,後來其就馬上前往接手,由其與沈○治一起實施心肺復甦術,被告當時則站在旁邊聯絡相關人員協助,引導救護車及救護人員進入SPA 水療池等語(見偵卷一第6 頁),加諸告訴代理人於偵查時稱本件揚○公司於下午6 時25分許就已發現祿○崇昏倒等語(見偵卷一第45頁),而觀之桃園市政府消防局派遣令及救護紀錄表,顯示於當日下午6時25分58秒消防局旋接獲報案,並於下午6 時27分許出勤,到達揚○公司SPA 水療池之現場時間係下午6 時38分許,斯時救護人員見祿○崇躺於湯池邊,並有人施行CPR ,救護人員接手急救時評估祿○崇已無呼吸、脈搏,持續施以心肺復甦術,並於下午6 時50分許時離開現場,待送達至怡仁綜合醫院時係下午7 時3 分許等節(見偵卷一第56頁至第57頁),足認被告及揚○公司於知悉祿○崇昏迷時即刻趕往SPA 水療池,一方面對祿○崇實施急救,一方面聯絡救護車送醫事宜,自無延誤將祿○崇送醫,而無疏失。

  2.而告訴代理人及公訴意旨雖認如SPA 水療池有設置救生員,就能即早發現祿○崇昏迷,被告卻未在SPA 水療池配置救生員,導致無法即時發現急救,顯有過失云云,惟揚○公司本無在SPA 水療池設置救生員之義務,已如上述,不能反以此苛責被告,被告自無任何過失。

  (四)更甚者,祿○崇係因自身疾病死亡,與溺水無關,亦與揚○公司救生員之配置無關:

  1.查證人王○群於偵查中證稱:其在敏盛醫院手術過程中,判斷祿○崇係心因性休克,高度懷疑為心肌梗塞,嗣後進行心導管手術時,顯示祿○崇有2 條血管之冠狀動脈疾病,左前下降枝近百分之百阻塞,祿○崇心因性休克就是因為急性心肌梗塞所造成;另病患雖肺部水過多,但與典型的溺水情形不一樣,祿○崇的左上肺葉是完全沒有吸到水,但右肺是整個泡在水裡,依其臨床經驗,祿○崇並沒有泡在水裡過久;祿○崇的死亡原因係心肌梗塞很明顯,且溺水的病患大部分不會有心肌梗塞情形,肺水腫也可能係因為心跳停止而導致;在怡仁綜合醫院開立的診斷中,記載「右下肺吸入性肺炎」,只要有異物梗著都有可能,可能係水,可能係痰,並不能證明祿○崇有溺水等語(見偵卷一第38頁至第39頁),且證人楊○宏於偵查中亦結證:理論上如果溺水很久,水會往2 邊的肺跑,2 側的肺都會有浸潤,若是嗆傷的情形,只有一下下,通常就會顯示在右下肺浸潤,就如祿○崇的情形一樣;依據祿○崇的病歷紀錄,可見祿○崇有血管狹窄的情形,而血管狹窄是不會因為溺水或任何急救動作發生,可以推出祿○崇早有心血管方面的疾病;依其判斷,人是不可能在沒有任何外力及受傷的機轉情形下無端溺水,或不作任何自我保護及掙扎的情形下導致右下肺浸潤,要造成右下肺浸潤,應該當時人已經意識不清,失去自我保護的機制了等語(見偵卷一第223 頁至第224 頁),佐以證人施○廷、羅○文於偵查中均證述:其等並沒有聽到祿○崇跌落水池或是呼救的聲音等語(見偵卷一第44頁、第80頁),及揚○公司SPA水療池之水深僅約80公分,以成人身高當不致於溺水無法自救,足徵造成祿○崇死亡之原因應係急性心肌梗塞,而與溺水無關之事實。

  2.再者,於另案民事訴訟中,經本院民事庭檢送祿○崇之敏盛綜合醫院、怡仁綜合醫院、林口長庚醫院病歷(含影像檢查光碟),及王○群、楊○宏於偵查時之上開結證等資料,囑託馬偕紀念醫院鑑定祿○崇之死因,鑑定結果認:一、病情摘要:祿○崇曾因開放性肺結核於98年7 月9 日至怡仁綜合醫院接受治療,住院中突發急性心肌梗塞併呼吸衰竭,而於98年7 月23日轉往林口長庚醫院接受心導管氣球擴張術,住院中並發現有肺炎合併敗血症、急性腎臟衰竭、甲狀腺機能低下、高鈉血症、疑原發性腎上腺功能不全、高血壓、糖尿病及痛風等疾病;二、祿○崇在三溫暖內(即SPA 水療池)之發病乃是「突發性昏厥及猝死」,而依據林口長庚醫院之病歷資料,病人已經有陳舊性心肌梗塞之病史,另根據發病後怡仁醫院及敏盛醫院的病歷資料,病人尚有嚴重之心臟冠狀動脈狹窄合併心臟衰竭及心因性休克。經查怡仁及敏盛醫院所附之影像光碟,病人胸部X 片表現,為「心臟擴大合併雙側廣泛性肺泡浸潤」,故符合急性充血性心臟衰竭併發之急性肺水腫。綜上所觀察,心因性猝死為主要之死因,而與溺水並無相關;三、心肌梗塞的病人一般都有自發性之呼吸,但若一旦併發嚴重之心因性休克、甚或猝死則會造成呼吸停止;詳究祿○崇死亡之原因,除再發之心肌梗塞之外,亦可因陳舊性心肌梗塞合併充血性心衰竭、急性肺水腫、惡性心室性心律不整等原因所造成之「心因性猝死」。而心因性猝死病人為了防止永久性之大腦缺氧傷害,搶救之黃金時間係5 分鐘,但根據統計,即使經過及時搶救,死亡率仍相當高。如上所述,猝死病人本來即有相當高之死亡率,祿○崇在猝死發生當下,經現場人員施以基礎心肺復甦術及送醫後仍處於心肺功能停止狀態,加上病人本已有多種疾病,亦會造成病情之惡化及救治上之困難,因此,即使經過後續積極醫療處置,都無法絕對避免死亡結果之發生等語,有馬偕紀念醫院鑑定報告書在卷可參(見偵卷三第62頁至第63頁),佐以祿○崇並無明顯之溺水徵兆,而僅有嗆傷情形,與典型溺水案例中顯示2 側肺部浸潤癥狀有異,堪認祿○崇於心肌梗塞發生之際,已經併發嚴重之心因性休克猝死而呼吸停止,方會造成上開結果,否則,如祿○崇斯時仍能自主呼吸,其既已面朝下泡在冷水池內(此節業據證人施○廷、羅○文於警詢、偵查時證稱明確,見偵卷一第15頁背面、第17頁、第44頁、第80頁),理論上送醫檢測之際即會因大量吸水而有2 側肺浸潤之情形,既未如此,而僅顯示右下肺浸潤,且同行之友人施○廷、羅○文又全未察覺祿○崇溺水或跌落水池呼救,益徵祿○崇確實係因自身疾病而猝死,死因實與溺水無關之事實。至敏盛綜合醫院及怡仁綜合醫院所附之祿○崇胸部X 光影像,雖有雙側廣泛性肺泡浸潤,但此係因急性充血性心臟衰竭併發急性肺水腫所致,業據證人王○群於偵查時證述在卷(見偵卷一第39頁)及上開馬偕醫院函文陳稱無訛,自不足認定此情形係溺水所致。

  3.從而,祿○崇之死因既已認定如上,則若揚○公司在SPA 水療池設置救生員,是否即可絕對避免祿○崇死亡之結果發生,實乏積極證據可依,亦即本件客觀上存有縱揚○公司在SPA 水療池設置救生員,祿○崇仍會因心肌梗塞併發嚴重之心因性休克猝死,即便經過及時搶救仍生死亡結果之可能,自應認祿○崇之死亡,與揚○公司在SPA 水療池未設置救生員乙節無關,遑論揚○公司本即無在該SPA 水療池設置救生員之義務。

五、綜上所述,檢察官所舉證據,無法證明被告之管理有何過失,亦無法證明被告之缺失與祿○崇之死亡間有相當因果關係,而無從說服本院形成被告有罪之心證,卷內亦無其他積極證據足資證明被告確有檢察官所指之業務過失致死犯嫌,自應為被告無罪之諭知,以免冤抑。

據上論斷,應依刑事訴訟法第301 條第1 項,判決如主文。

中華民國   104年12月10日